Su guía de reformas en Medicare
Esta guía se actualizó por última vez en septiembre de 2024.
Hay seis reformas claves en Medicare Parte D que se aprobaron en 2022 como parte de la Ley de Reducción de la Inflación. Dos cambios entraron en vigencia en 2023, dos lo hicieron en 2024, y las últimos dos entrarán en vigencia el 1 de enero de 2025.
A continuación, describiremos las reformas y lo que las personas inscritas en los planes de Medicare Parte D necesitan saber.
Las reformas en Medicare no afectan la inscripción actual de una persona en Medicare y no debería afectar las decisiones durante la inscripción abierta. Durante la inscripción abierta, que se extiende desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año, les recomendamos a las personas que elijan los planes que mejor se ajustan a sus medicamentos recetados y a sus necesidades médicas actuales.
Qué medicamento es mejor para usted es una decisión que toman usted y su proveedor de atención médica. Durante el período de inscripción abierta, recomendamos que preste mucha atención a cualquier cambio en su plan actual relacionado con los medicamentos que pueda necesitar y que revise cuidadosamente la cobertura de medicamentos y los copagos y coseguros relacionados de un posible plan nuevo.
Las reformas en Medicare aplican a todos los planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D y los planes de Medicare Parte C o Medicare Advantage que tienen cobertura de medicamentos recetados. Los planes HMO de Medicare están incluidos si ofrecen cobertura de medicamentos. Las reformas en Medicare no aplican a seguros complementarios ni planes de Medigap o seguros con tarjeta roja, blanca y azul que cubren la Parte A y la Parte B del programa de Medicare.
| Las reformas en Medicare aplican a: | Las reformas en Medicare NO aplican a: |
| Todos los planes de la Parte D | Seguros complementarios |
| Planes de Medicare Parte C, o Medicare Advantage, con cobertura de medicamentos recetados | Planes de Medigap |
| Planes HMO de Medicare, si ofrecen cobertura de medicamentos recetados | Seguros con tarjeta roja, blanca y azul |
Guarde estos recursos
Si usted o un ser querido tiene un seguro de Medicare Parte D, le recomendamos que marque esta página web como favorita en su navegador. También puede ver nuestro video explicativo y nuestros seminarios web educativos sobre las reformas en Medicare.
Vea nuestro video explicativo: Acerca de los cambios en Medicare
Descripción general de las reformas en Medicare
Entendamos la cobertura de Medicare
Los cambios en Medicare aprobados que empezaron en 2023 pueden hacer referencia a distintos tipos de coberturas de Medicare. Le recomendamos que revise qué está cubierto por cada “parte” del programa Medicare antes de seguir leyendo:
| Parte A Seguro hospitalario | Parte B Seguro médico |
| Estadía en el hospital para pacientes internados Atención en un centro de enfermería especializada Atención de cuidados paliativos Algo de atención médica No cubre visitas regulares al médico ni medicamentos recetados | Determinados servicios médicos. Atención ambulatoria Análisis de laboratorio Equipo médico Servicios preventivos Ambulancias |
| Parte C Medicare Advantage, alternativa “todo en uno” para Medicare Original | Parte D Cobertura de medicamentos recetados |
| Cubre los beneficios incluidos en Medicare Original A veces cubre: atención odontológica, beneficios para la vista, artículos de venta libre, etc Puede incluir beneficios para medicamentos recetados | Medicamentos recetados Los planes de la Parte D son ofrecidos por empresas privadas aprobadas por Medicare |
Tope de Medicare Parte D
A partir del 1 de enero de 2025, las personas con planes de la Parte D mediante Medicare tradicional y planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados no pagarán más de $2,000 por año calendario en costos de bolsillo de medicamentos recetados.
El tope se aplica a todos los beneficiarios de Medicare con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, independientemente del nivel de ingresos.
Todos los medicamentos recetados, incluidos los medicamentos especializados, cubiertos por los planes de la Parte D están incluidos dentro de este tope.
Después de 2025, el tope de la Parte D aumentará cada año.
¿Qué incluye el tope de la Parte D?
El tope de la Parte D incluye los deducibles, los copagos y los coseguros para los medicamentos cubiertos.
Todos los medicamentos recetados, incluidos los medicamentos especializados, cubiertos por los planes de la Parte D están incluidos dentro de este tope.
¿Qué no incluye el tope de la Parte D?
Este tope no aplica para las primas ni para los medicamentos que su plan de la Part D no cubre, ni cubre los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare, como los medicamentos inyectables y los medicamentos para infusión. La Parte B de Medicare cubre los medicamentos que administra un médico, enfermero u otro proveedor de atención médica en un entorno ambulatorio, como un consultorio médico. Por ejemplo, algunos medicamentos contra el cáncer y medicamentos inyectables están cubiertos por la Parte B.
¿El tope de Medicare Parte D me ayudará?
El nuevo tope resultará útil para todas las personas inscritas en un plan de Medicare Parte D al establecer un límite en lo que pagarán cada año por medicamentos recetados. El tope será útil especialmente para quienes tienen costos de bolsillo altos para medicamentos y no califican para el programa federal de Ayuda Adicional.
¿Qué debo hacer para obtener beneficios con el tope de Medicare Parte D?
Nada, el tope es automático. El único requisito de elegibilidad es participar en un plan de Medicare Parte D. Su plan de salud hará un seguimiento de los costos de bolsillo de medicamentos recetados.
Recuerde que la inscripción abierta de Medicare tiene lugar cada otoño, entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Durante este período, usted debe revisar los planes de Medicare Parte D y seleccionar un plan que se adapte mejor a sus necesidades de salud.
¿Cómo pagaré mis medicamentos recetados?
Usted continuará pagando los costos de bolsillo de medicamentos recetados en su farmacia, a menos que se una al Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare. Si se adhiere al programa, que es la opción de pago disponible a través del plan de salud que comienza el 1 de enero de 2025, su plan de salud le facturará mensualmente y usted realizará los pagos directamente a su plan en lugar de pagarle a su farmacia.
¿Algún medicamento está excluido de los planes de la Parte D?
Los planes de la Parte D pueden elegir no cubrir determinados medicamentos. Sin embargo, deben cubrir medicamentos que entran en una de seis clases protegidas: inmunodepresores (trasplante de órganos), antirretrovirales (VIH/SIDA), antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos (convulsiones) y antineoplásicos (cáncer). Los planes de medicamentos deben cubrir al menos dos medicamentos en otras categorías.
Si le recetan un medicamento que no está cubierto por su plan de medicamentos recetados, estas son algunas opciones:
- Si el medicamento recetado no cubierto es un medicamento de marca, pregunte a su proveedor de atención médica si un equivalente genérico podría funcionar (si existiera alguno).
- Averigüe si hay otros medicamentos recetados en el formulario de su plan que podrían ser eficaces.
- Su proveedor de atención médica puede intentar una excepción al formulario, una solicitud para obtener un medicamento de la Parte D que no está incluido en el formulario de un plan. Si el plan deniega la solicitud, existe el proceso de apelaciones.
- Durante el período de inscripción abierta, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre, evalúe los planes disponibles para usted. Podría encontrar uno que cubra el medicamento que necesita.
Tenga en cuenta que, si elige pagar por un medicamento que no está cubierto por su plan de medicamentos recetados, su pago no contará para el tope de la Parte D de $2,000.
¿Cómo sabré cuándo he alcanzado el tope de $2,000 de Medicare Parte D?
Su plan de medicamentos de la Parte D o Medicare Advantage hará un seguimiento de los costos y determinará cuándo se ha alcanzado el tope.
Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare
El Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare es una nueva opción de pago voluntaria para Medicare Parte D que entrará en vigencia el 1 de enero de 2025. Este programa le permite distribuir sus pagos de bolsillo para medicamentos durante todo el año calendario, pero no los reducirá. Usted puede adherirse al programa mediante los planes de medicamentos de la Parte D de Medicare tradicional y de Medicare Advantage.
¿Mi plan proporcionará información sobre el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare?
Los planes de Medicare Parte D proporcionarán información sobre esta opción de pago a sus inscritos antes del año del plan. Puede que su plan de salud lo contacte si “es probable que usted se beneficie” con el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare, según sus gastos de bolsillo de medicamentos recetados.
Toda persona que esté inscrita en un plan de la Parte D y crea que podría beneficiarse con el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare, independientemente del nivel de gastos de bolsillo, puede adherirse al programa al contactarse con su plan. También hay información sobre el programa en Medicare.gov y en el manual de “Medicare y usted”.
¿El Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare es adecuado para mí?
Le recomendamos considerar la opción de participar si:
- Ha tenido dificultades para pagar sus costos de bolsillo de medicamentos de una sola vez.
- Pagó más de $2,000 en costos de bolsillo de medicamentos durante los primeros nueve meses del último año.
- Ha tenido un costo único de medicamentos recetados de al menos $600.
- No es elegible para participar en programas que podrían reducir significativamente sus costos de bolsillo.
- Quiere presupuestar y distribuir sus costos de bolsillo de medicamentos a lo largo del año.
Programas que pueden reducir sus costos de medicamentos recetados
Antes de adherirse al Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare, usted debe verificar si es elegible para los programas que pueden reducir sus costos de bolsillo de medicamentos recetados. Entre ellos se incluyen:
- Los programas del gobierno federal, como el Programa de Ayuda Adicional y el Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA.
- Programas del gobierno estatal, como Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica y Programas de Ahorro de Medicare.
- Fundaciones benéficas independientes que ofrecen asistencia financiera a los pacientes elegibles, como la Fundación PAN.
¿Cómo me adhiero al Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare?
La forma más sencilla de adherirse es:
- Llamando a su plan, cuyo número de teléfono se encuentra detras de la tarjeta de membresía.
- Visitando la página web del plan.
Deberá completar un Formulario de Solicitud para la Participación en el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare. Una vez que lo envíe, recibirá la confirmación por parte de su plan de que se ha registrado exitosamente en el programa a partir de cierta fecha.
¿Cuándo debo unirme al Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare?
Puede inscribirse en esta opción de pago en cualquier momento durante el año, incluso durante la inscripción abierta de Medicare, pero el mejor momento de hacerlo es antes del año del plan o al inicio del año del plan. Esto le dará más meses para distribuir los costos.
Deberá adherirse cada año del programa, incluso si permanece en el mismo plan de Medicare Parte D al año siguiente.
¿Cómo funciona el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare una vez que me adhiero?
Cuando reciba la receta para un medicamento cubierto por la Parte D, su plan le informará a la farmacia (incluidas las farmacias especializadas y de venta por correo) que usted participa del programa, y usted no le pagará a su farmacia por ese medicamento recetado.
En cambio, cada mes su plan enviará una factura con el monto que adeuda, la fecha de vencimiento del pago y el modo de realizar el pago. Esta factura estará apartada de la factura que recibe por la prima del plan de medicamentos recetados.
¿Cuánto pagaré por mis medicamentos recetados cada mes?
Su factura mensual se basará en lo que habría pagado por los medicamentos recetados que reciba, más su saldo del mes anterior, dividido por la cantidad de meses que quedan en el año.
Ejemplo: Mary llena una receta en la farmacia en febrero. El costo proporcional de bolillo de estos medicamentos recetados es de $1,030. Mary no tuvo ningún costo de bolsillo de medicamentos recetados en enero. Si no hay costos adicionales para lo que resta del año, la factura mensual de Mary se calculará de la siguiente manera:
$1,030 (costos de febrero) + $0 (costos de enero) / 11 (meses restantes del año, incluido febrero) = $93.64
| Mes | Costos de bolsillo generados | Tope máximo mensual | Pago de participación mensual |
| Enero | $0 | $1,66.67 | $0 |
| Febrero | $1,030 | $93.64 | $93.64 |
| Marzo | $0 | $93.64 | $93.64 |
| Abril | $0 | $93.64 | $93.64 |
| Mayo | $0 | $93.64 | $93.64 |
| Junio | $0 | $93.64 | $93.64 |
| Julio | $0 | $93.64 | $93.64 |
| Agosto | $0 | $93.64 | $93.64 |
| Septiembre | $0 | $93.64 | $93.64 |
| Octubre | $0 | $93.64 | $93.64 |
| Noviembre | $0 | $93.64 | $93.64 |
| Diciembre | $0 | $93.64 | $93.64 |
| Total: | $1,030 | $1,030 |
Sus pagos pueden cambiar de mes a mes. Los pagos futuros pueden incrementarse si llena una nueva receta o vuelve a llenar una receta existente dado que, como se agregan costos de bolsillo a su pago mensual, hay menos meses restantes en el año para distribuir sus pagos.
Es importante señalar que no hay pago de intereses en sus pagos mensuales.
¿Qué sucede si me atraso en un pago?
Si se atrasa en un pago, su plan le enviará un recordatorio. Si no paga el monto adeudado dentro de los dos meses posteriores a la fecha de vencimiento, el plan puede retirarlo del Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare y le enviará un aviso de cancelación de la inscripción.
Si se lo retira del programa, continuará inscrito en su plan de Medicare Parte D y deberá pagar lo que adeuda de igual modo. Cuando pague el monto adeudado, podrá volver a unirse al Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare en cualquier momento al contactarse con su plan.
Debe contactarse con su plan de la Parte D si cree que hubo un error en su factura o si tiene dificultades para pagar su factura. Siempre pague primero la prima de su plan de medicamentos recetados para no perder la cobertura de sus medicamentos de Medicare Parte D.
¿Puedo abandonar el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare si decido que ya no quiero participar?
Sí, puede abandonar el programa en cualquier momento al contactarse con su plan.
Si abandona el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare, se le solicitará que pague el saldo pendiente, lo que podrá realizar de una sola vez o mensualmente. Una vez que abandone el programa, volverá a pagarle directamente a su farmacia por los medicamentos recetados.
Abandonar su Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare no afectará su cobertura de medicamentos u otros beneficios de Medicare. Si desea unirse al programa nuevamente después de abandonarlo, puede contactarse con su plan.
Si abandona o cambia su plan de Medicare Parte D, su participación en el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare finalizará y deberá contactarse con su nuevo plan para volver a unirse.
¿Dónde puedo obtener más información?
Su plan de salud o de la Parte D: visite el sitio web o llame a su plan, cuyo número de teléfono se encuentra detras de la tarjeta de membresía.
Medicare: visite Medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de teletipo (TTY): 1-877-486-2048.
Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP): visite shiphelp.org para obtener el número gratuito de su SHIP local y obtener asesoramiento gratuito y personalizado sobre los seguros de salud.
Otros cambios en el Beneficio de Medicare Parte D desde 2023
Se han realizado otros cambios importantes en el programa Medicare Parte D desde 2023:
- Eliminación del coseguro del cinco por ciento para la cobertura contra catástrofes de la Parte D
- Expansión del programa federal de Ayuda Adicional
- Eliminación de los costos proporcionales para las vacunas
- Límite mensual de copago para insulina
Eliminación del coseguro del cinco por ciento para la cobertura contra catástrofes de la Parte D
A partir del 1 de enero de 2024, las personas con Medicare Parte D ya no son responsables de pagar el cinco por ciento de los costos proporcionales para medicamentos recetados en la “fase catastrófica” de la cobertura. Esto significa que, una vez que una persona alcanza la fase catastrófica de cobertura en 2024, no es responsable de pagar los costos de bolsillo de medicamentos cubiertos durante lo que queda del año.
Con este cambio en vigencia, los inscritos en la Parte D que toman solo medicamentos de marca en 2024 tendrán un tope de aproximadamente $3,300 para el año calendario 2024, según un resumen de Kaiser Family Foundation de febrero de 2024.
Sin embargo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estiman que para algunas personas inscritas en Medicare Parte D que tienen costos muy elevados de medicamentos, sus costos de bolsillo tendrán un tope de entre $3,300 y $3,800.
Este cambio en el programa Medicare Parte D termina el 31 de diciembre de 2024 y se reemplaza con el límite de Medicare Parte D de $2,000.
Expansión del programa federal de Ayuda Adicional
El Subsidio por bajos ingresos (LIS), o programa de Ayuda Adicional, es un programa federal que ayuda a las personas con ingresos y activos limitados a pagar los medicamentos recetados y otros costos relacionados. Históricamente, han existido dos versiones del programa: el programa completo, que brinda un nivel más alto de apoyo económico para las personas con un ingreso de hasta el 135 por ciento del nivel federal de pobreza, y un programa parcial, que brinda un nivel más bajo de apoyo económico para las personas con un ingreso de entre el 135 por ciento y el 150 por ciento del nivel federal de pobreza (FPL).
El programa parcial se eliminó a partir del 1 de enero de 2024. Con todos los beneficios, la mayoría de los costos de bolsillo de medicamentos recetados, si es que no son todos, estarán cubiertos.
Las personas que califican para recibir Ayuda Adicional no pagarán:
- deducibles,
- primas para los planes de medicamentos de la Parte D, o
- más de $11.20 en 2024 por cada medicamento de marca que cubra el plan y $4.50 por medicamentos genéricos.
Para calificar para recibir Ayuda Adicional, sus ingresos deben ser menores que el 150 por ciento del nivel federal de pobreza y el total de sus recursos o activos deben ser menores o iguales a los montos que se muestran a continuación. Nota: Estas cifras pueden cambiar cada año.
| 2024: | Límite de ingresos anuales* | Límite de activos** |
| Individual | $22,590 | $17,220 |
| Pareja | $30,660 | $34,360 |
Algunas personas reciben la Ayuda Adicional de la Parte D automáticamente. Si entra en una de las categorías mencionadas a continuación, no necesita solicitar la Ayuda Adicional:
- Está inscrito en Medicaid y Medicare (“doble elegibilidad”).
- Recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
- Califica para un Programa de Ahorro de Medicare.
Obtenga más información y consulte su elegibilidad
- Medicare.gov tiene un recurso para ayudarlo a ver rápidamente si califica para recibir Ayuda Adicional.
- Puede inscribirse en el programa de Ayuda Adicional visitando a la Administración del Seguro Social (SSA) en línea en ssa.gov/ExtraHelp o llame al 1-800-772-1213. Visite ssa.gov/locator para obtener el número de teléfono de su oficina de Seguro Social local.
- Para recibir asistencia personalizada con la Ayuda Adicional, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud (SHIP) en ShipHelp.org o llame al 1-877-839-2675 para obtener el número de su SHIP local.
- También puede visitar la plataforma educativa sobre Ayuda Adicional de PAN para obtener más información sobre este programa y ver si califica.
Vacunas
A partir del 1 de enero de 2023, los planes de Medicare Parte D y los planes de Medicare Advantage ya no requieren un deducible, coseguro ni otro requisito de costos proporcionales para las vacunas para adultos recomendadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Esto incluye la vacuna contra el herpes zóster.
Para ver una lista completa de las vacunas cubiertas, consulte la página web de seguro y pago de vacunación de los CDC. Las vacunas que se administran actualmente en los consultorios médicos y que se pagan mediante la Parte B no tienen obligaciones de costos proporcionales.
Límite mensual de copago de $35 para insulina
A partir del 1 de enero de 2023, los costos proporcionales para productos de insulina se limitan a no más de $35 por mes para las personas con seguro de Medicare, incluida la insulina cubierta en virtud de la Parte D y Parte B. Nota: No se requiere que los planes cubran todas las marcas y todos los tipos de insulina.
Para un suministro de insulina de tres meses, sus costos no podrán superar $35 para el suministro de cada mes de cada insulina cubierta. Esto significa que, en general, no pagará más de $105 por un suministro de tres meses de la insulina cubierta.
Para los suministros relacionados con la insulina (como jeringas, agujas, toallitas con alcohol y gasa), pagará el 100 por ciento del costo en virtud de la Parte B (a menos que tenga la Parte D).
Si usa una bomba de insulina con parche desechable, seguirá obteniendo la insulina a través de su plan de la Parte D y la insulina para su bomba no costará más de $35 para el suministro de un mes de cada producto de insulina cubierto.
Si su plan de la Parte D cubre las bombas de insulina con parche desechables, la bomba se considera un suministro de insulina. Como no es un producto de insulina, la bomba no está sujeta al tope de $35 y puede costar más de $35.
Si usa una bomba de insulina que está cubierta en virtud el beneficio de equipo médico duradero de Medicare Parte B o si obtiene la insulina cubierta a través de un plan Medicare Advantage, sus costos de insulina tendrán un límite de $35 para el suministro de un mes. Obtenga más información sobre la cobertura de Medicare para la insulina.
Recursos de Medicare
- Visite Medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
- Visite el Consejo Nacional Sobre el Envejecimiento para obtener recursos e información sobre Medicare.
- Comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud para recibir asesoramiento gratuito y personalizado sobre los seguros de salud.
- Puede inscribirse en el programa de Ayuda Adicional a través de la Administración del Seguro Social en línea en ssa.gov/ExtraHelp o por teléfono al 1-800-772-1213.
- También puede visitar la plataforma educativa sobre Ayuda Adicional de PAN para obtener más información sobre este programa y ver si califica.
Asistencia financiera de Fundación PAN
Fundación PAN continúa dedicada a brindar asistencia financiera a las personas que viven con enfermedades crónicas, raras y que ponen en riesgo la vida para los costos de bolsillo de su tratamiento. Incluso con las reformas en Medicare que amplían el acceso y la asequibilidad, sabemos que muchos miles de personas continuarán enfrentando dificultades económicas para acceder a sus tratamientos.
En 2025, modificaremos nuestros montos de asistencia para tener en cuenta el nuevo tope de $2,000 de Medicare Parte D para los costos de bolsillo de medicamentos recetados que entrará en vigencia el 1 de enero de 2025.
Pero no se preocupe; PAN aún está aquí para ayudarlo. Diseñamos nuestras subvenciones para que cubran el 100 por ciento de los costos de bolsillo para la mayoría de los pacientes en el fondo de cada enfermedad, y eso no va a cambiar. Los nuevos montos de las subvenciones se modifican todos los años. Para los beneficiarios de subvenciones existentes, estos montos nuevos de las subvenciones solo entrarán en vigencia cuando solicite una subvención nueva para recibir financiación adicional o renovar su subvención.
Recursos adicionales
Si su subvención de PAN no es suficiente para cubrir sus costos de bolsillo, ofrecemos algunos recursos adicionales para ayudarlo:
- Financiación adicional: los pacientes, o sus profesionales de atención médica, pueden solicitar financiación adicional dentro del mismo período inicial de elegibilidad para la subvención de 12 meses si se quedan sin fondos y el saldo de su subvención es $0.
- FundFinder: puede usar FundFinder para suscribirse a notificaciones por correo electrónico o mensajes de texto para enterarse de cuándo hay asistencia financiera disponible en cualquiera de las nueve fundaciones benéficas de asistencia para pacientes.
Obtenga ayuda en español
Si necesita ayuda para solicitar o administrar una subvención, llame al 1-866-316-7263, de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 5:30 p.m., hora del Este. En la grabación, presione 2 para hablar con alguien en español.
